CONTACT FORM

We unswer during 24 hours in working days.

    (a sor végén *-al megjelölt adatok kötelezően kitöltendőek. A sor elején **-al megjelölt adatok nem nyilvános adatok, ezek az Alapítvány nyilvántartásának részei!)

    Beteg adatai

    **TELJES NÉV*

    KERESZTNÉV / BECENÉV*

    ÉLETKOR*

    DIAGNÓZIS*

    FACEBOOK OLDALÁNAK CÍME

    Kacsolattartó, törvényes képviselő adatai

    **KAPCSOLATTARTÓ TELJES NEVE*

    **KAPCSOLAT FOKA*

    **TELEFONSZÁM*

    **EMAIL CÍM*

    **FACEBOOK OLDALA

    Banki adatok

    **SZÁMLASZÁM*

    **SZÁMLATULAJDONOS NEVE*

    **PAYPAL CÍM

    TÖRTÉNET* (Betegség előzményei, diagnosztizálása, kórtörténet, jelenlegi helyzet, szociális háttér és gyűjtési cél indoklása, 15-20 mondat.)

    GYŰJTÉSI ÖSSZEG MEGHATÁROZÁSA* (a gyűjtési folyamat végére kívánt összeg számmal)

    3 db fénykép ami a gyűjtési oldalon megjelenhet*


    Szükséges dokumentumok, aminek megküldése itt, vagy postai úton kötelező

    **Szakorvosi igazolás

    Phone: +8 (200) 800-2000-600
    Mobile: +8 (200) 800-2000-650

    Fundrize Business Center, 0012
    United States, Los Angeles
    Creative Street 15/4

    General: hello@ninzio.com
    Editor: editor@ninzio.com