(a sor végén *-al megjelölt adatok kötelezően kitöltendőek. A sor elején **-al megjelölt adatok nem nyilvános adatok, ezek az Alapítvány nyilvántartásának részei!)

Beteg adatai

**TELJES NÉV*

KERESZTNÉV / BECENÉV*

ÉLETKOR*

DIAGNÓZIS*

FACEBOOK OLDALÁNAK CÍME

Kacsolattartó, törvényes képviselő adatai

**KAPCSOLATTARTÓ TELJES NEVE*

**KAPCSOLAT FOKA*

**TELEFONSZÁM*

**EMAIL CÍM*

**FACEBOOK OLDALA

Banki adatok

**SZÁMLASZÁM*

**SZÁMLATULAJDONOS NEVE*

**PAYPAL CÍM

TÖRTÉNET* (Betegség előzményei, diagnosztizálása, kórtörténet, jelenlegi helyzet, szociális háttér és gyűjtési cél indoklása, 15-20 mondat.)

GYŰJTÉSI ÖSSZEG MEGHATÁROZÁSA* (a gyűjtési folyamat végére kívánt összeg számmal)

3 db fénykép ami a gyűjtési oldalon megjelenhet*


Szükséges dokumentumok, aminek megküldése itt, vagy postai úton kötelező

**Szakorvosi igazolás